Dispositifs spécialisés

La prise en charge des addictions aux drogues illicites repose depuis le début des années 1970 sur des structures spécialisées. Ces structures se sont développées après l’adoption de la loi 1970 qui incluait des dispositions garantissant une prise en charge anonyme et gratuite à tous les consommateurs de drogues illicites qui souhaitent se faire traiter. La quasi-totalité des départements français est aujourd’hui dotée d’au moins un Centre spécialisé de soins aux toxicomanes (CSST).

Trois types de CSST peuvent être distingués :

  • les centres de soins en ambulatoire qui représentent la grande majorité ;
  • les centres thérapeutiques résidentiels ou « post-cure » avec un hébergement collectif de moyen séjour, adaptés à des personnes dépendantes à une ou plusieurs substances psychoactives qui nécessitent pour un temps donné un suivi médico-social intensif dans un environnement protecteur et contenant ; 
  • les centres de soins spécialisés toxicomanie en milieu pénitentiaire.

Il existe également en France des Centre de Cure Ambulatoire et d’Alcoologie (CCAA).

D’ici la fin de l’année 2009, tous les CSST et CCAA deviendront des centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) pour une prise en charge commune de tout type de patient présentant une addiction (drogue illicite ou alcool).


En 2005 ont été créées et réparties sur l’ensemble du territoire 280 consultations jeunes consommateurs, afin d’apporter une réponse aux jeunes qui ressentent des difficultés en lien avec leur consommation de substances psychoactives (essentiellement le cannabis) et/ou à leur famille.

Depuis 2006, la France a prévu, en vue de diversifier l’offre de soin, l’ouverture de nouvelles structures, toujours financées par les assurances sociales, les communautés thérapeutiques. Ces communautés se définissent comme des "structures qui s’adressent, à un public de consommateurs dépendants à une ou plusieurs substances psychoactives, dans un but d’abstinence, avec la spécificité de placer le groupe au cœur du projet thérapeutique et d’insertion sociale". Ils proposent un hébergement long (1 an, pouvant être prolongé jusqu’à 2 ans) et une prise en charge thérapeutique incluant l’approche communautaire, cognitivo-comportementale et l’influence des pairs.
Voir aussi les communautés thérapeutiques.

Les CSAPA

Mis en place par la circulaire du 28 février 2008 relative à la mise en place des centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie et à la mise en place des schémas régionaux médico-sociaux d’addictologie, chaque CSAPA assure la prise en charge et la réduction des risques soit pour toutes les addictions soit de façon plus spécialisée pour l’alcool, ou pour les drogues illicites.
Lorsqu’une spécialisation est retenue par un CSAPA, celui-ci doit cependant prendre en charge l’ensemble des consommations de ses patients (polyconsommation fréquente), y compris le tabac, de préférence directement, soit en lien avec une autre structure.

Les CSAPA ont pour missions :

  • L’accueil, qu’il s’agisse de l’intéressé ou d’un membre de son entourage ; 
  • L’information, au patient ou à son entourage dans le respect des règles de déontologie et de confidentialité ; 
  • L’évaluation médicale, psychologique et sociale du patient et/ou de l’entourage afin de proposer la prise en charge et l’accompagnement les plus adaptés à leurs besoin ; 
  • L’orientation ; toute personne accueillie dans le CSAPA doit pouvoir bénéficier d’une proposition d’organisation de prise en charge par le CSAPA ou d’une orientation vers une structure plus adaptée à ses besoins (ville, psychiatrie, hôpital, autre dispositif médico-social…) ; 
  • La prise en charge médicale ; 
  • La prise en charge psychologique ; 
  • La prise en charge sociale et éducative vise, pour le patient, à conquérir ou reconquérir son autonomie pour permettre de conforter les conditions de prise en charge thérapeutique ; 
  • La mise en œuvre de mesures de réduction des risques à destination du public pris en charge.

Deux types de CSAPA peuvent être distingués :

  • les centres de soins en ambulatoire ;
  • les centres thérapeutiques résidentiels ou « post-cure ».

Au niveau de chaque structure, il est nécessaire de disposer d'indicateurs permettant de suivre le nombre et les caractéristiques des consommateurs de drogues, licites ou illicites, pris en charge. Ces données doivent contribuer à mieux adapter les réponses des professionnels et des pouvoirs publics aux besoins et attentes de cette population en difficulté. Ces indicateurs, forcément réducteurs, ne sont bien entendu pas les seuls à devoir être pris en compte. Mais ils constituent néanmoins un socle indispensable pour apprécier les évolutions en cours. A cet effet, l’Ofdt à mis en place RECAP : le recueil commun sur les addictions et les prises en charge, c’est un recueil de données continu sur les patients venus chercher de l'aide auprès des CSST, des CCAA et depuis peu, des CSAPA. Il s'appuie sur les systèmes d'information en place dans les structures spécialisées (gestion informatisée des dossiers de patients) et sur un noyau minimum commun de questions à utiliser par tous les intervenants du champ des addictions.

Les Consultations jeunes consommateurs

Depuis 2005, un réseau de 280 consultations spécifiques a été mis en place dans l’ensemble des départements. Gratuites et anonymes, elles sont destinées aux jeunes consommateurs de substances psychoactives (cannabis, alcool, drogues de synthèse, cocaïne, polyconsomation). Elles peuvent également accueillir les familles, sans leur enfant, afin de les conseiller et de les aider à trouver une démarche pouvant inciter leur enfant à dialoguer ou à consulter. Ces consultations sont rattachées à des CSAPA et sont composées de professionnels formés aux spécificités de l’approche des jeunes.

Leur fonctionnement a été précisé dans l’annexe 4 de la circulaire DGS/MC2/2008/79 du 28 février 2008 relative à la mise en place des centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie et à la mise en place des schémas régionaux médico-sociaux d’addictologie.

Le plan gouvernemental  2008-2011 prévoit l’ouverture de nouvelles ouvertures étalées sur 2009-2010.

Evaluation du dispositif  :

Ces structures ont été évaluées une première fois en 2005 par l'Observatoire français des drogues et des toxicomanies. L’Ofdt a renouvelé ses investigations de mars 2005 à décembre 2007 afin de caractériser le public reçu, par type d'usage et par filière de recrutement (recours spontané, orientation judiciaire ou autre), la réponse qui lui est offerte et les parcours individuels au sein du dispositif. Cette évaluation est rendue possible grâce au système d'information mensuel sur les consultations cannabis (SIMCCA). Il a pour objectif de suivre l'effectivité de ces consultations, d'analyser l'évolution de leur activité et de transmettre aux décideurs et professionnels des éléments d'appréciation sur ce dispositif de prise en charge des jeunes, dans des délais relativement courts.

Les communauté thérapeutiques

Formalisées en 2006 par la Circulaire du 24 octobre 2006, les communautés thérapeutiques ont été mises en place progressivement à partir de 2007 en vue de diversifier et de compléter l’offre de soins aux personnes dépendantes des drogues et de l’alcool souvent polyconsommatrices et fortement désinsérées.
Ces communautés se définissent comme des "structures qui s’adressent à un public de consommateurs dépendants à une ou plusieurs substances psychoactives, dans un but d’abstinence, avec la spécificité de placer le groupe au cœur du projet thérapeutique et d’insertion sociale".

Le plan de prise en charge et de prévention des addictions 2007-2011 a confirmé la nécessité d’augmenter les places d’accueil notamment avec hébergement.
A contrario des CSAPA, les CT proposent un hébergement long (1 an, pouvant être prolongé jusqu’à 2 ans) et un modèle thérapeutique axé sur la participation au groupe selon des règles de vie collective, les thérapies comportementales, la place des pairs et l’objectif d’abstinence clairement énoncé.

Ce type de prise en charge bien que longtemps discrédité en France en raison de dérives autoritaires, voire sectaires, a fait la preuve de son efficacité dans d’autres pays et sous certaines conditions.

Il existe, à l’heure actuelle, 6 communautés thérapeutiques en France, 4 sont des CSAPA ayant un projet de CT, 2 sont des communautés thérapeutiques dites « expérimentales » et faisant l’objet d’une évaluation ; enfin, 2  communautés thérapeutiques doivent ouvrir leurs portes d’ici la fin de l’année 2009 et deux nouvelles ouvriront au cours de l’année 2010.

L’évaluation est pilotée par l’OFDT et menée par l’université Victor-Ségalen Bordeaux 2. Les résultats devraient être publiés fin 2010.

La réduction des risques

  • Les CAARUD, Centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues

Une première étape a été franchie en 2004 avec la reconnaissance légale de la réduction des risques (RDR). En effet, la loi de santé publique du 9 août 2004 a reconnu la RDR en tant que partie intégrante des politiques de santé publique en affirmant le rôle de l’Etat en la matière.(L.3121-3 à 5 du code de la santé publique). Cette étape est importante car elle confère pour la première fois en France une base juridique incontestable aux démarches de réduction des risques.
Une deuxième étape a été franchie en 2005 avec la promulgation d’un Référentiel National des actions de réduction des risques (décret n° 2005-347 du 14 avril 2005). La Mildt a joué un rôle moteur dans l’élaboration de ce document qui a été réalisé en étroite concertation avec les acteurs de terrain (professionnels, associations, élus …) et les différents ministères concernés. La rédaction concertée du référentiel de RDR a pour objectif de définir le contenu préventif afin qu’il échappe à toute remise en cause de ceux qui redoutent qu’il serve au prosélytisme des drogues. Il doit faciliter le dialogue de tous les acteurs lorsque surviennent des difficultés lors d’action de terrain. Il a aussi pour fonction de promouvoir les « bonnes pratiques » en matière de RDR. Ce Référentiel National a été publié au Journal Officiel sous la forme juridique d’un décret.
Le décret CAARUD du 19 décembre 2005 apporte un cadre juridique aux équipes de terrain et garantit leur financement par l’assurance maladie. Une circulaire du 2 janvier 2006 relative à la structuration du dispositif de réduction des risques, à la mise en place des centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues (CAARUD) et à leur financement par l’assurance maladie accompagne l’application de ce décret.

Les CAARUD ont pour missions :

  • l’accueil collectif et individuel, l’information et le conseil personnalisé pour usagers de drogues ;
  • le soutien aux usagers dans l’accès aux soins ;
  • le soutien aux usagers dans l’accès aux droits, l’accès au logement et à l’insertion ou la réinsertion professionnelle ;
  • la mise à disposition de matériel de prévention des infections, en particulier celles liées à l'utilisation commune du matériel d'injection ;
  • l'intervention de proximité à l’extérieur du centre, en vue d’établir un contact avec les usagers ;
  • le développement d’actions de médiation sociale.

L’annexe 3 de la circulaire du 2 janvier 2006 relative à la structuration du dispositif de réduction des risques, à la mise en place des centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues (CAARUD) et à leur financement par l’assurance maladie La première enquête nationale a été menée au cours du mois de novembre de l'année 2006. Cette enquête, qui a porté sur 114 structures et 3349 usagers interrogés, est la première qui rend compte de manière représentative de la diversité sociodémographique et des modalités de consommation de la fraction la plus marginalisée des usagers de drogues en France.

La Commission addictions, mise en place par le ministre de la santé en novembre 2006, a chargé un groupe de travail de formuler des recommandations en matière d’évaluation dans le domaine de la réduction des risques auprès des usagers de drogues (RDR). Un document pédagogique intitulé « Evaluer les interventions de réduction des risques » a été élaboré, dans ce cadre, sous la coordination de l’Observatoire français des drogues et des  toxicomanies (OFDT). Mis en ligne sur le site internet de l’OFDT dès le mois d’aout 2009, ce guide sera envoyé à tous les CAARUD et CSST d’ici la fin de cette même année.

En dehors des CAARUD, un certain nombre d’associations œuvrent néanmoins dans le champ de la RDR, leurs actions sont financées en grande partie par l’Etat.

Pour mémoire les CSAPA ont également des missions de RdR auprès de leurs patients.

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