Dispositifs généralistes

Ils occupent aujourd’hui en France une place centrale dans la prescription des traitements de substitution. Depuis 1996, ils ont la possibilité de prescrire en première intention de la Buprénorphine Haut Dosage (Subutex ®, buprénorphine Arrow et buprénorphine Mylan) aux patients dépendants aux opiacés. Ils peuvent également prolonger la prescription de méthadone après initiation du traitement dans un centre spécialisé (CSAPA), à l’hôpital ou en milieu pénitentiaire.
Les médecins généralistes ont en outre, souvent, une position de recours auprès de patients qui débutent leur consommation de drogues illicites. Ils peuvent faire partie d’un réseau de santé spécialisé dans les addictions.

Ils sont animés par les médecins généralistes, les praticiens hospitaliers et les professionnels spécialisés d'une même région et sont chargés d'assurer la liaison et la continuité des soins entre les différents lieux de prise en charge des usagers de drogue. Les pharmaciens libéraux sont également de plus en plus associés à cette démarche.

Les microstructures ont été mises en place pour la première fois en Alsace en janvier 2000. Elles ont d'abord fonctionné dans le cadre d'un projet expérimental de trois ans. Le réseau RMS s'est constitué officiellement le 3 mars 2003.

Ces structures ont été mises en place pour pallier au problème du mésusage des médicaments de substitution. A ce jour, elles se limitent au champ des addictions mais accueillent toutefois les nouvelles addictions et offrent aux usagers des solutions thérapeutiques pertinentes. Elles proposent une nouvelle médecine pratique apte à s’adapter aux évolutions du terrain.

Le principe thérapeutique de la microstructure repose sur une méthode simple : le soin l’emporte sur le simple usage de la molécule. Elle privilégie le contact avec le patient en utilisant, quand c’est nécessaire, le médicament de substitution comme moyen de contact.

La microstructure est un micro-centre de soins pour les patients pharmacodépendants au sein du cabinet du médecin généraliste. Le médecin s’adjoint, à des plages horaires fixes, dans son cabinet, un psychologue et un travailleur social qui assurent, avec lui, le suivi de ces patients. Un pharmacien d’officine peut être sollicité pour ce qui concerne la délivrance des produits prescrits. Chaque mois, l’équipe de la microstructure se réunit et analyse la situation des patients et décide de la conduite à tenir avec chacun d’eux pour le mois suivant.

Le RMS valorise trois axes pour ses membres :

• l’activité clinique ;
• la recherche ;
• la formation.

Le partenariat avec les intervenants du dispositif de soin existant est formalisé, tant avec les autres structures sanitaires et médico-sociales en addictologie, qu’avec les référents hospitaliers, que ce soit dans le domaine des hépatites B et C, celui du VIH, ou dans celui de la psychiatrie.

Depuis 2005 des spécialistes de l’hépatite C sont sollicités permettant ainsi la mise en place de traitements de l’hépatite et permettant un accès facilité au Fibroscan. Un projet de dossier médical partagé avec les services de gastroentérologie hospitaliers est en cours.

Un protocole de facilitation de l’accès à la méthadone pour les microstructures a été mis en place.

Une première évaluation a eu lieu, lors de la mise en place expérimentale du RMS d’Alsace ; elle visait à comparer la prise en charge médico-psycho-sociale des RMS et celle, observée pour des patients similaires, de la médecine de ville. Elle a démontré que dans les domaines de la consommation de drogues illicites, des relations sociales, de l'état psychiatrique et de la capacité du patient à retrouver un emploi, le fonctionnement en microstructure donnait de meilleurs résultats.
Une seconde évaluation a été lancée après la période expérimentale qui elle, s’est intéressée au fonctionnement des réseaux. Elle a montré une augmentation de la part des substitutions par la méthadone et un fonctionnement satisfaisant des suivis psychologiques.

Enfin, plus récemment, le RMS d’Alsace a été évalué, par l’Ofdt, sur ses aspects Coûts/Utilité, les résultats de l’étude sont disponibles depuis juillet 2008. Cette étude coût-utilité, multi-critères, multi-agents a permis de rendre compte de la supériorité, en terme de coût-utilité, d'une prise en charge psycho-socio-sanitaire proposée par le RMS d’Alsace par rapport aux cabinets conventionnels.

A ce jour, le réseau alsacien est constitué de 17 microstructures. Un autre a été créé en région PACA qui comporte 10 microstructures, et plus récemment, un réseau s’est créé en région Languedoc-Roussillon avec 2 microstructures à Narbonne et Carcassonne, enfin un autre en région Midi-Pyrénées, à Tarbes et Lourdes. Le plan gouvernemental 2008-2011 met l’accent sur la nécessité d’étendre ce modèle existant dans des secteurs plutôt urbains, à des secteurs plus ruraux.

Les patients présentant des conduites addictives doivent pouvoir bénéficier d'une prise en charge adaptée, quelle que soit le type ou la gravité de leur addiction ou leur point d'entrée dans l'hôpital. Les différents lieux de prise en charge doivent être visibles de tous, patients et professionnels de santé et accessibles en tous points du territoire. C’est pour répondre à cet impératif que le plan addiction 2007-2011 tend à mettre en place une organisation des structures hospitalières qui s’appuie sur trois niveaux : de proximité, de recours, de référence.

Le niveau de proximité comprend :

• une consultation hospitalière d’addictologie qui regroupe notamment les consultations de tabacologie, d’alcoologie et de toxicomanie dont l’addiction sans substance ;

• une équipe hospitalière de liaison dont les missions, définies par la circulaire DHOS du 8 septembre 2000 sont de repérer les patients en difficulté pendant leur hospitalisation et les orienter dans le parcours de soins pour qu’ils trouvent une réponse appropriée.
  L’objectif est de disposer d’une consultation et d’une équipe de liaison dans tous les établissements de santé dotés d’un service d’urgences défini par le décret du 22 mai 2006.

Le niveau de recours est constitué par des services d'hospitalisation bénéficiant de personnels formés à l’addictologie et proposant des prises en charge spécifiques. Ils accueillent des patients dont l’état de santé nécessite une prise en charge spécialisée en hospitalisation. Ils proposent, en complément de la consultation et de l'équipe de liaison du niveau de proximité, un hôpital de jour, des hospitalisations complètes pour sevrage simple (séjour d’environ 7 jours) ou complexe (séjour prolongé).

Le niveau de référence est constitué par des pôles hospitalo-universitaires d’addictologie de niveau régional composés à la fois d’un service de recours, comme cité plus haut, et d’un centre régional de référence, de formation, et de recherche. Ils permettent la coordination de la clinique avec les structures de recherche institutionnelles (INSERM, CNRS…) et la recherche fondamentale. Ce pôle travaille en relation avec les autres pôles de l’hôpital et notamment les Centres d'Evaluation et d'Information sur la Pharmacodépendance.

L’intérêt de cette organisation des structures sanitaires en 3 niveaux, est de mettre l’accent sur le maillage territorial, de proposer une offre de soins au plus près de la population et ajustée à la complexité des soins requis par la gravité de la dépendance et des comorbidités des patients.

D’autres services hospitaliers non spécialisés en addictologie tels que les services de psychiatrie (patients ayant un double diagnostic) ou les services de médecine interne ou d’infectiologie (patients séropositifs pour le VIH ou le VHC) participent aux soins délivrés aux personnes toxicomanes.

Il faut enfin noter que depuis 2002, tout médecin exerçant dans un établissement de santé est autorisé à prescrire de la méthadone (circulaire n°DGS/SD6B/DHOS/O2/2002/57 du 30 janvier 2002 relative à la prescription de la méthadone par les médecins exerçant en établissement de santé, dans le cadre de l’initialisation d’un traitement de substitution pour les toxicomanes dépendants majeurs aux opiacés).

Créées par la circulaire du 3 avril 1996 relative à la prise en charge des toxicomanies et renforcées par la circulaire du 8 septembre 2000 relative à l’organisation des soins hospitaliers pour les personnes ayant des conduites addictives, les équipes de liaison interviennent auprès des patients ayant une problématique addictive pendant leur hospitalisation dans l'ensemble des unités de soins de l'établissement de santé qu’ils aient ou non une activité identifiée d’addictologie et y compris dans les structures de médecine d’urgence.
Le plan addiction 2007-2011 prévoit une équipe de liaison pour chaque niveau de proximité.

Elles ont pour missions :

• de former, d’assister et de conseiller les soignants des différents services ou structures de soins non addictologiques de l’établissement de santé sur les questions de dépistage, de diagnostic, de prise en charge et d’orientation des patients ayant une conduite addictive ;
• d’intervenir auprès des patients aux urgences et pendant l’hospitalisation en appui et en soutien de équipes soignantes ;
• de contribuer à l'évaluation de l'addiction, à l’élaboration du projet de soins et à la mise en place d’une prise en charge médico-psychosociale au cours de l'hospitalisation ;
• de développer des liens avec les différents acteurs hospitaliers pour améliorer la qualité de la prise en charge des patients et leur suivi (préparation à la sortie de l’hospitalisation par exemple).

Les médecins de ces équipes de liaison sont habilités à initier des traitements de substitution par la méthadone depuis 2002.

Les équipes de liaison ont été évaluées en 2005 par l’Ofdt à partir d’une synthèse des rapports d’activité type mis en place par la circulaire du 8 septembre 2000.

L’objectif premier de cette évaluation était de fournir aux équipes et aux autorités de tutelle des éléments pour une réflexion conjointe :

• sur la contribution des équipes de liaison dans l’amélioration de la prise en charge et la prévention des addictions ;

• sur leur articulation, leur coordination avec les autres partenaires de la filière addictologique au sein d’un territoire de santé dans un but de mutualisation des ressources ;

• sur l’adéquation des activités et des moyens qui leur sont affectés.

L’activité de ces équipes est en grande partie consacrée aux problèmes d’addictions à l’alcool et au tabac.

265 équipes de liaison ont été recensées au 31 décembre 2008 dont 40 ont été créées au cours de la même année.

L’intitulé « Soins de Suite et de Réadaptation (SSR)» a remplacé l’appellation « moyen séjour ». Cette prise en charge s’inscrit entre le court séjour et l’hospitalisation à domicile.

Ces établissements prennent en charge plusieurs types de réadaptation :

• la réadaptation fonctionnelle (intervenant sur la mobilité corporelle)
• la réadaptation sociale (intervenant sur le côté psychologique)  
• la réadaptation professionnelle (intervenant sur la réinsertion dans le monde du travail)

Les articles R.6123-118 à R.6123-126 du code de santé publique fixent les modalités de mise en place et de fonctionnement des SSR. La prise en charge spécialisée dont celle concernant les « Affections liées aux conduites addictives » est prévue par l’article R.6123-120 du code de santé publique et par le référentiel d’organisation des soins pour les services de soins de suite et de réadaptation pour les personnes ayant une conduite addictive (Annexe 6 de la circulaire du 26 septembre 2008 relative à la filière hospitalière de soins en addictologie).