Lexique

Les objectifs de la substitution chez les personnes héroïnomanes peuvent être de deux ordres, selon que l'on vise un soin de l'individu dépednant, ou selon que l'on vise avant tout à l'aider à gérer son comportement et à le rendre plus acceptable pour la société. A ces deux objectifs correspondent des stratégies différentes impliquant des exigences modulées permettant d'entrer dans les dispositifs et d'y rester. Le niveau de ces exigences est appelé "seuil" et conditionne l'accessibilité aux dispositifs.

Les dispositifs mis en place dans le cadre des programmes de substitution sont de nature variée, et ne sauraient être comparés directement. Il est devenu habituel de les regrouper en deux ensembles, différant essentiellement par l'intentionnalité des soins et le cadre contractuel de la prise en charge. Il importe de souligner que cette distinction ne concerne que la notion de substitution au sens strict, et non celle de réduction des risques. " Haut seuil " et " bas seuil " sont deux stratégies parfaitement complémentaires, destinées à se succéder dans le temps, selon les étapes de la trajectoire du toxicomane. Bien que ces stratégies ne dépendent pas directement de la molécule de substitution mais de la façon dont on l'utilise, elles ont essentiellement été modélisées à partir de la méthadone.

Dispositifs d'exigence haute, dits à haut seuil

La méthadone est prescrite de façon individualisée, dans un cadre strict où délivrance et prise sont contrôlées. L'administration du produit de substitution est quotidienne ou, du moins, satisfait à un schéma rigoureusement prescrit, souvent dans le cadre d'un contrat. Le sujet s'astreint à une abstinence totale d'opiacés ou d'autres substances psychoactives illicites ou licites. Si les contrôles urinaires sont positifs, le sujet peut être exclu du programme de soins. Ceci en théorie, car, à partir de la preuve que représente le résultat de l'analyse urinaire, il s'agit bien plus de travailler sur les prises de substances pour faire progresser le patient. L'arrêt de la consommation des substances psychoactives y est donc un préalable, mais ceci permet de prendre en compte les difficultés mises à jour par cet arrêt afin de travailler au maintien de l'abstinence qui devient dès lors un but et non une exigence. Ce modèle, qui implique des moyens de prise en charge importants, est celui des centres de prescription et de délivrance de la méthadone tels qu'on les connaît notamment en France. La stratégie de haut seuil sélectionne des patients acceptant ces contraintes, et donc parvenus à un point avancé de leur trajectoire.

Dispositifs d'exigence basse, dits à bas seuil

La méthadone est délivrée lorsque le sujet en fait la demande et simplement s'il en fait la demande, étant entendu qu'il le sollicitera surtout en période de manque. Elle est délivré sans individualisation de la dose, sans contrôle urinaire concernant les drogues éventuellement prises - mais avec un contrôle de la délivrance et de la prise du produit de substitution. L'équipe travaille plus sur la réduction des dommages (médicaux et sociaux) et la gestion des consommations. Le minimum d'exigence correspond au respect du lieu, à la preuve préalable d'une dépendance à l'opiacé, à la prise du produit de substitution sur place. La stratégie de bas seuil sélectionne peu les patients.

Le programme bus-méthadone organisé à Paris par Médecins du monde depuis 1998 constitue un modèle de système à bas seuil d'exigence. L'anonymat est total, puisque chaque usager est libre de faire figurer une identité inventée sur la carte plastifiée, portant sa